Um motivo recorrente de reclamações diz respeito à negativa de cobertura; reembolso e reajuste também exigem atenção

Cerca de 50 milhões de brasileiros têm planos de saúde – 15% de idosos. Só que estudos indicam que esse grupo representa quase 30% da população que procura a Justiça contra as operadoras de saúde.

Para a advogada e cientista social Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), o cenário atual é diferente do que se via no passado. “Ocorria uma série de práticas abusivas”, afirma, destacando avanços após a publicação da Lei dos Planos de Saúde, em 1998, e do Estatuto da Pessoa  Idosa, em 2003. Hoje, um motivo recorrente de reclamações diz respeito à negativa de cobertura. “É um dos temas mais judicializados.”

“As recusas acontecem sobretudo quando falamos de tratamentos mais caros. Só que a tendência é precisarmos de mais tecnologia no início e no fim da vida”, diz a advogada. Acontece que a operadora só pode negar a cobertura do tratamento se for considerado experimental ou ainda não tiver registro na Anvisa. “Fora isso, se o médico prescrever, a empresa precisa cobrir”, afirma Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.

Na percepção da advogada do Idec, as operadoras precisam ter em mente que a mensalidade dos idosos já é mais elevada. “Eles não pagam o mesmo que o jovem de 20 anos”, reforça. Portanto, não deveriam encontrar tanta burocracia ao precisar de tratamento.

O advogado aponta ainda que muitos idosos acabam utilizando o plano por meio de reembolso, mas recentemente têm encarado barreiras. Para não ser surpreendido, Robba recomenda que, no momento da contratação, haja atenção especial – é importante entender o limite de reembolso previsto e como utilizá-lo. “Tem operadora exigindo uma série de documentos desnecessários, como extrato bancário para comprovar que o dinheiro saiu da conta do beneficiário. Isso é abuso”, afirma.

Reajustes

Mais um tópico sensível nessa relação diz respeito à forma dos reajustes. Cabe lembrar que, no caso dos planos coletivos, os valores não são regulamentados pela agência suplementar – então são superiores aos estipulados para os planos individuais/familiares. Fora isso, há readequação de valor por faixa etária, um cálculo que mudou ao longo dos anos.

Se o contrato for de antes de 1998, vale o que está no documento. Caso o acordo tenha sido firmado entre 1998 e 2003, aí o aumento deve respeitar uma divisão por sete faixas etárias. Com a publicação do Estatuto do Idoso, houve um avanço: depois de 2004, ficou estabelecido que os reajustes devem se basear em 10 faixas etárias, sendo que a dos 59 anos é a última suscetível a aumento.

Determinou-se ainda que a variação de preço acumulada nas três últimas faixas etárias não pode ser superior aos reajustes acumulados entre a primeira e a sétima faixas. “Isso evita que as empresas abusem dos reajustes pouco antes de o indivíduo atingir a faixa dos 59 anos”, diz Navarrete.

Motivos para a recusa

A operadora só pode negar um tratamento se for experimental ou não tiver registro na Anvisa.

Estado de São Paulo